各片区管理办公室，各镇人民政府，各街道办事处，区管委会各有关部门：

《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案（试行）》已经济源示范区管委会同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2020年5月7日    

济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案（试行）

为深化基本医疗保险（以下简称“医保”）付费方式改革，完善医保基金总额预算下多元复合医保支付方式，推动按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点工作有序开展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神和《河南省医疗保障局关于确定按疾病诊断相关分组付费省级试点城市的通知》（豫医保办〔2020〕14号）要求，结合济源实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全符合济源实际的DRG付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉。

（二）工作目标

全面贯彻落实DRG付费省级试点工作要求，按照国家DRG付费试点工作“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，在省医保局统一指导下，建立健全推动DRG付费省级试点的工作机制，用2年左右的时间在济源符合条件的定点医疗机构开展DRG付费改革。结合济源实际，制定一组DRG分组和付费的技术标准，完善一系列医保政策和经办管理规范，建立一套与DRG付费相适应的医疗机构管理制度，培养一支过硬的经办队伍和专家支持队伍，打造一批DRG付费样板医疗机构，形成DRG付费济源模式。

（三）基本原则

1.保障基本，提高基金使用效率。坚持医保基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，在统一预算、统筹管理的基础上，实施医保DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用。

2.统筹协调，形成改革工作合力。坚持医疗、医保、医药“三医”联动，统筹协调相关部门、定点医疗机构和社会力量共同参与，共同推进济源DRG付费省级试点工作。

3.公开公正，建立动态维护机制。坚持标准公开、路径公开，结合济源实际，建立DRG分组和付费管理动态调整维护机制。

4.夯实基础，积极稳妥推进工作。按照顶层设计，通过先期模拟运行，做好有关基础数据的规范化管理，提升医保精细化管理水平，促进定点医疗机构提升绩效、规范行为，积极稳妥推进DRG实际付费。

二、工作任务

（一）采集报送医保信息。按照国家统一的医保信息采集标准，采集市直公立定点医疗机构前三年住院病案首页和参保人员住院医疗费用等基础数据，按时报送。在模拟运行阶段，做好当期相关基础数据采集工作。

（二）明确改革实施范围。综合考虑病案首页质量、临床路径管理、信息系统建设、医疗机构管理等因素，进行全面评估，首批将市直公立定点医疗机构纳入DRG付费范围，不断总结试点经验，逐步扩大试点范围。

（三）组织开展相关培训。根据工作需要组织开展相关培训，重点培训相关基础技术标准规范、病案管理质量、信息系统建设以及完善DRG分组和付费管理的技术路径。培训对象包括医保、卫生健康等相关部门人员；定点医疗机构医务人员，病案、医保、信息、财务以及参与付费改革工作的相关人员。

（四）规范医保基础编码。定点医疗机构统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目等编码，按照国家统一的医保信息采集标准，完善医保业务系统；规范住院病案信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好与医保业务系统及DRG付费系统对接。

（五）提高病案首页质量。按照病案首页填写规范，加强与定点医疗机构的沟通协调，通过软件系统技术筛查和现场审查相结合的方式，查找住院病案首页填写中存在的问题，持续提高病案首页填报质量。

（六）制定医保支付的DRG分组。按照国家统一制定的DRG分组技术规范要求，在核心DRG分组（A—DRG）基础上，根据济源实际，完成DRG细分组及校正，不断完善DRG分组并建立动态维护机制。

（七）确定付费总额及标准。根据历史住院病人医疗费用和医疗成本情况，结合济源医保基金支付能力和医疗费用合理增长幅度，确定济源DRG付费总额和各病组的付费标准。

（八）制定相关配套政策。根据济源实际情况，制定DRG付费实施细则、基金监管、价格收费等配套政策，完善经办管理流程、定点管理协议和医保支付的激励约束机制，不断健全济源DRG付费体系，逐步扩大付费覆盖范围。对付费异常高值和异常低值的病组或住院天数超长或超短病例，确定特殊治疗、特殊用药、高值医用耗材清单，建立单独审核付费机制，进行单独结算。

（九）加强定点医疗机构管理。以DRG分组技术为支撑，对定点医疗机构的医疗费用水平和医疗服务质量进行评价，加强不同医疗机构同一病组间的横向比较，利用评价结果有针对性地加强对定点医疗机构的管理。推动定点医疗机构加快建立以成本控制和质量控制为中心的现代医疗机构管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全内部激励约束机制，提高医务人员积极性，保障DRG付费平稳运行。

（十）妥善推进实际付费。在模拟运行期间，不断完善DRG付费体系，向省医保局报备后启动DRG实际付费。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费、自付部分，医保基金按照DRG分组支付标准支付剩余部分。

三、工作安排

按照“分步实施、稳步推进、全面覆盖”原则，抓实抓细每个过程。首批选取市直公立定点医疗机构进行试点，确保2021年模拟运行，2022年启动实际付费。

（一）前期准备阶段（2020年5月—2020年12月）。按照“顶层设计”阶段工作安排和省医保局要求，采集上报医保信息、组织开展相关培训、规范医保基础编码、确定DRG分组、制定相关配套政策、做好信息系统建设等工作任务。

（二）模拟运行阶段（2021年1月—2021年12月）。模拟运行期间，及时采集相关数据，通过大数据分析和专家论证，不断修正和完善DRG分组规范和标准，组织开展模拟运行督导和评估，进一步完善政策文件、技术接口、数据质量等。具备条件时，向省医保局备案后启动实际付费。同时根据试点开展情况，适时扩大试点范围。

（三）实际付费阶段（2022年1月启动）。按DRG付费标准对医疗机构进行结算、清算。在实际付费阶段，定期组织开展考核监管和评估等工作，不断完善DRG付费体系。

四、组织领导

成立以示范区管委会分管副主任为组长，示范区管委会办公室、医疗保障局、财政金融局、审计局、卫生健康委员会、人力资源和社会保障局、政务服务和大数据管理局等部门负责同志为成员的济源基本医疗保险DRG付费试点改革工作领导小组，领导济源DRG付费改革工作，研究解决工作中的问题。领导小组下设办公室，办公室设在医疗保障局，负责组织落实省关于DRG付费试点工作的安排部署，监督考核DRG付费改革工作各项重点任务的完成情况，统筹推进DRG付费改革工作。成立由医保、医疗、信息、统计分析、财务核算等专家组成的DRG付费改革专家组，负责对DRG付费总额、分组、各病组付费标准等进行广泛论证、评估，确保DRG付费的科学性和合理性。

五、有关要求

（一）提高政治站位。实施医保基金DRG付费，是健康中国、健康济源的重要内容，是缓解“住院难”、“住院贵”的重要方法，各有关部门和相关单位及医疗机构要认真贯彻落实省关于DRG付费试点工作的安排部署，进一步增强工作责任感、紧迫感、使命感，精心组织实施，层层压实责任，平稳有序推动医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。

（二）明确职责分工。各相关部门和单位要各司其职，各负其责，密切配合，在工作中形成合力，并建立联席会议制度，协调解决改革中出现的问题，共同推进改革工作进程。医疗保障局负责牵头组织实施DRG付费改革工作，制定改革方案、实施细则、考核管理办法及相应配套政策；财政金融局负责DRG付费改革工作的预算管理和资金保障；审计局负责相关项目专项资金审计；卫生健康委员会负责规范国家统一的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目等编码，制定行业标准和规范，加强临床路径和医疗质量管理，完善医疗机构绩效管理与考评办法；人力资源和社会保障局负责提供相关信息数据，配合做好系统建设技术服务支持和技术人员保障工作，适应医保支付管理和医疗质量管理需要；政务服务和大数据管理局负责相关数据资源的整合应用、共享开放及项目立项审批。各定点医疗机构负责制定本单位绩效考核、绩效分配、医疗成本控制等配套管理措施，落实临床路径标准，提高病案质量水平，完善信息系统建设。

（三）加强舆论宣传。医保、卫生健康部门要充分利用电视、报纸、网络等媒体，加强对DRG付费方式改革政策的宣传和解读，积极宣传改革进展及成效，妥善回应社会关切，正确引导舆论，使医疗机构、人民群众充分理解改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费试点改革营造良好的舆论氛围。