各片区管理办公室，各镇人民政府，各街道办事处，区管委会各部门：

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号），进一步加强医保基金监管工作，健全医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，维护医保基金安全，经示范区管委会同意，现提出以下实施意见，请认真贯彻落实。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照党中央、国务院和省委、省政府、示范区党工委、示范区管委会决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进示范区医疗保障制度健康持续发展。

（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。

（三）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、明确监管职责

（四）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。切实加强医疗保障部门、定点医药机构基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，压实党员干部工作责任。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局）

（五）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。建立由示范区管委会分管领导任组长，医疗保障、发展改革和统计、公安、民政、司法、财政金融等部门为成员的医疗保障基金监管工作领导小组，定期召开联席会议，分析研判医保基金监管形势，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化医疗保障部门对基金监管的主体责任，落实其他部门协同监管责任。（责任单位：示范区发展改革和统计局、示范区公安局、示范区民政局、示范区司法局、示范区人力资源和社会保障局、示范区卫生健康委员会、示范区审计局、示范区医疗保障局、示范区乡村振兴局、示范区政务服务和大数据管理局、示范区市场监督管理局、示范区税务局）

（六）推进行业自律管理。支持医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，引导定点医药机构依法、合理使用医保基金，建立健全内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。定点医药机构要建立医保基金使用自查制度，有效开展自查自纠，强化医药机构依法执业内部监督，切实落实自我管理主体责任，加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（责任单位：示范区民政局、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局、示范区市场监督管理局）

三、推进监管制度体系改革

（七）健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立医保基金监管检查对象名录库、执法检查人员名录库、抽查事项清单和工作细则，对抽查事项清单和执法人员名录库实行动态管理。建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，规范工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正，监管全面覆盖。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。全面落实行政执法责任制，推行服务型行政执法，规范执法权限、程序和处罚标准。积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益型。（责任单位：示范区财政金融局、示范区医疗保障局）

（八）完善协议管理制度。进一步科学完善基本医疗保障协议管理制度，完善定点医药机构履行服务协议考核办法，突出行为规范、服务质量、财务管理、费用控制考核评价，建立和完善定点医药机构退出机制，增强服务协议约束力。充分发挥医保基层服务站、服务点的驻点监督作用，推动基金监管关口前移。（责任单位：示范区医疗保障局）

（九）完善智能监控制度。按照全国统一的医保业务标准、技术标准和业务规范，高标准推进医保标准化和信息化建设，建立示范区医疗保障智能监控信息系统，落实政务信息共享要求，加强部门之间信息交换，确保信息互联互通。不断完善监控规则、监控指标和智能监控知识库，加强大数据运用，促进智能监控提质增效。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。全面实施视频监控，探索开展生物特征识别技术应用。（责任单位：示范区发展改革和统计局、示范区财政金融局、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局、示范区政务服务和大数据管理局、示范区税务局、市公共资源交易中心）

（十）完善举报奖励制度。要严格落实并不断完善举报奖励制度，加大举报奖励宣传力度，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强举报人隐私保护。（责任单位：示范区财政金融局、示范区医疗保障局）

（十一）建立信用管理制度。加快推进基金监管信用体系建设，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、协议管理等挂钩。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。定点医药机构健全落实信息报告制度，定期完整、真实的向医保部门报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及财务信息等。（责任单位：示范区发展改革和统计局、示范区卫生健康委员会、示范区市场监督管理局、示范区医疗保障局）

（十二）完善综合监管制度。按照法律法规规定和职责权限，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，推行网格化管理，健全协同执法工作机制。医疗保障部门负责研究制定基金监管相关政策并组织实施，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。发展改革和统计部门负责把医保信用体系纳入示范区信用体系统筹建设，协助推动实施医保信用联合奖惩工作机制。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪活动，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展侦查。财政金融部门负责对医保基金实行收支两条线管理的情况进行监督检查，足额安排财政补助资金以及举报奖励资金。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对医疗机构的违法违规行为依法依规严厉查处。审计部门负责对医保政策执行情况及医保基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责。市场监督管理部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。民政、司法、人力资源和社会保障、乡村振兴、政务服务和大数据管理、税务和银保监等部门要加强与医保部门信息对接，及时提供相关数据，强化信息共享。其他部门按照职责做好相关工作。（责任单位：示范区发展改革和统计局、示范区公安局、示范区民政局、示范区司法局、示范区财政金融局、示范区人力资源和社会保障局、示范区卫生健康委员会、示范区审计局、示范区市场监督管理局、示范区医疗保障局、示范区乡村振兴局、示范区政务服务和大数据管理局、示范区税务局、河南银保监局济源监管组）

（十三）完善社会监督制度。建立政府监管、社会监督、舆论监督良性互动机制，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支和结余情况，定点医药机构要及时向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、医学专家和新闻媒体工作者等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与专项检查、明察暗访等工作。通过各类新闻载体真实、公正宣传报道打击欺诈骗保成果，及时曝光欺诈骗保典型案例，切实增强震慑效应。（责任单位：示范区党工委宣传部、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局）

四、完善保障措施

（十四）加强组织领导保障。各有关部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹协调，依法履行相应职责，要做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位，协同高效推进改革。要建立基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保纳入相关工作考核。要强化协同配合和责任担当，加强信息交流，实现联动响应，积极发现问题，依法依规严肃查处，推进综合监管结果协同运用，形成监管合力。要加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，动员社会各界共同推进监管制度体系改革，努力营造改革的良好氛围。（责任单位：示范区发展改革和统计局、示范区公安局、示范区民政局、示范区司法局、示范区人力资源和社会保障局、示范区卫生健康委员会、示范区审计局、示范区医疗保障局、示范区乡村振兴局、示范区政务服务和大数据管理局、示范区市场监督管理局、示范区税务局）

（十五）强化医保基金监管法治及规范保障。严格贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例及国家、省配套办法和相关规定。深入推进服务型行政执法建设，通过约谈、指导、批评、警示等方式，有效引导医药机构主动守法，自觉纠正违法行为。提升行政指导能力和水平，推动服务型行政执法科学化、规范化、制度化。完善医保监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员、参保人员、医保经办机构，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：示范区司法局、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局、示范区市场监督管理局）

（十六）加强医保基金监督能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，推进内控机构建设，充实监管人员力量，加强业务培训，强化技术手段，提升执法水平。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，落实协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期对经办机构内控风险进行评估，健全责任体系，严格责任制度，加强考核问责，筑牢基金监管内控防线。加强财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。（责任单位：示范区党工委编办、示范区财政金融局、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局）

（十七）加大欺诈骗保行为惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，准确定性欺诈骗保行为，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监督管理部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。经医保等相关部门查实，将欺诈骗保情节严重的单位和个人依法纳入失信联合惩戒对象名单。（责任单位：示范区发展改革和统计局、示范区公安局、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局、示范区市场监督管理局）

（十八）统筹推进医疗保障相关制度改革。加强医保基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。严格落实医疗保障待遇清单管理制度，深化医保支付方式改革，建立医保基金运行分析制度，落实医共体总额预算管理，全面推行多元化复合式付费方式，支持引导分级诊疗，完善医保服务协议、结算管理，增强医保对医疗和医药的激励约束作用。（责任单位：示范区财政金融局、示范区卫生健康委员会、示范区医疗保障局）

（十九）协同推进医药服务体系改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，严格执行集中带量采购政策，加强集中带量采购中选药品、医用耗材和国家医保谈判药品采购使用的监管，不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。实施差异化的起付标准和医保报销比例，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，发挥家庭签约医生“守门人”作用，引导参保人员在基层首诊、向基层转诊。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：示范区财政金融局、示范区卫生健康委员会、示范区市场监督管理局、示范区医疗保障局）

2022年4月20日