• 索引号:T0100-5626-2021-04737
  • 主题分类:综合政务
  • 发布机构:医疗保障局
  • 发文字号:
  • 成文日期:2021-04-15
  • 发布日期:2021-04-15

济源2020年医疗保障工作概况

【概况】2020年,济源示范区医疗保障局坚持以人民健康为中心,以医疗保障事业高质量发展为主题,以深化医疗保障制度改革为主线,实施全民覆盖、惠民保障、智慧医保、基金安全、能力提升五大工程,开展医保脱贫攻坚、医药集中采购、打击欺诈骗保、信息平台建设、行风建设等五个专项行动,医疗保障事业高质量发展成效显著, “十三五” 医保任务圆满收官。全年共参保69.6万人,其中居民515460人,职工180570人。全年医疗保险基金收入9.73亿元、支出9.65亿元,其中:城乡居民医疗保险基金收入4.13亿元、支出4.25亿元;城镇职工医疗保险与生育保险合并收入5.6亿元、支出5.4亿元。

【疫情防控】面对新冠肺炎疫情,医保部门积极主动做好新冠肺炎疫情防治医疗保障工作。一是全面落实确保患者不因费用问题影响就医,确保医疗机构不因支付政策影响救治的“两个确保”政策,预拨救治资金600万元,实际支付13.4万元。二是优化经办服务,推行“网上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式,探索试行容缺受理和事后补交材料,落实“长处方”制度,对慢性病人放宽药品一次性购买量的限制,方便疫情期间群众看病就医。三是助力复工复产,阶段性减征职工医保费用5600余万元。四是将“应检尽检”八类重点人群的核酸检测费用纳入报销范围,核酸检测费用最高支付限额为80元/人次,其中城镇职工由医保统筹基金承担,城乡居民由财政负担。五是积极组织党员干部参与沁园、济水、北海、轵城的基层防控工作,按照辖区党组织安排开展入户排查、宣传教育、卡点检测等工作,充分展示了医保系统党员干部闻令而动、勇于担当的政治品格和特别能吃苦、特别能战斗的良好作风。

【脱贫攻坚】紧盯医保扶贫目标任务,细化医疗保障脱贫攻坚工作方案,以强烈的政治责任感推动贫困人口基本医疗有保障落到实处。坚持应保尽保,全面落实筹资政策,年度共资助建档立卡贫困人口4790人,资助参保费用43.8万元。坚持应享尽享,强化慢性病精准管理,强化重大疾病救治费用保障,全面落实待遇政策,政策范围内医疗费用报销比例稳定在90%以上,贫困人口医疗负担得到有效缓解。坚持应简尽简,积极推动市内一站式直接结算和跨省异地就医直接结算,贫困人口就医更加便捷。国家脱贫攻坚考核组反馈问题清单中, 医保方面“零问题”。全省脱贫攻坚考核, 医保部门被评为 “好”的等次。

【待遇保障】一是全面落实城乡居民门诊统筹、两病门诊用药保障待遇2020年共有127.02万人次城乡居民享受门诊统筹就医报销待遇,支付报销费用2177万元;21.5万人次、5万余人享受包含普通门诊和门诊慢性病在内的“两病”门诊用药保障待遇,门诊报销“两病”药品费用1504万元。二是全面推进城镇职工医疗保险和生育保险合并实施工作,进一步提高女职工生育保险待遇,将目前执行的非财政拨款用人单位女职工生育享受90天生育津贴(一胎晚育再增加90天)调整为非财政拨款用人单位女职工一胎二胎生育均享受188天生育津贴;同时将女职工产前检查费纳入生育保险保障范围,标准为每人500元。全年共计2876名参保职工享受生育医疗待遇,实际报销生育医疗费974万元;共计1748名参保职工享受生育津贴待遇,实际支出生育津贴3217万元。三是医药服务管理不断强化。落实医保三大目录调整政策,按照国家、省局要求,出台《关于规范完善济源基本医疗保险重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》,将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品,纳入济源基本医保统筹基金支付范围,同时调整了济源重特大疾病相关治疗药品限定支付范围,进一步明确了待遇水平和就医服务管理。印发《关于调整基本医疗保险一次性医用材料支付标准的通知》,于10月1日起一次性医用耗材的首付比例及限价统一执行省标准。

【药品集中采购】积极推动国家组织集中采购药品的进院使用工作,仅前三批次年度可降低群众医疗费用负担5800余万元,给群众带来了看得见、摸得着的实惠, 挤出了医药价格虚高水分, 节约了大量的医保基金,为深入推进 “三医联动” 创造了有利条件。同时,积极争取和洛阳、三门峡组成西部区域联盟开展医药集中带量采购试点工作,成立了河南省西部区域试点联盟医药集中带量采购工作领导小组,先后多次召开工作推进会,确定遴选医用耗材“接骨板及螺钉”等集采目录品种5个。

【医保支付方式改革】全面加强医保总额预算管理,出台《济源基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)》,建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,增强医疗机构主动控费意识。获批按疾病诊断相关分组付费改革省级试点城市后,示范区党工委、管委会高度重视,列入年度重点改革任务,印发《实施方案》,加强组织领导,多次外出考察培训,完成定点医疗机构全量数据报送工作。通过公开招标引入第三方服务团队,完成前期41项调研内容、服务器政务云安装部署、历史病案数据及医保结算数据的收集入库、清洗匹配等工作,并在此基础上对相关病案进行了两次模拟分组。

【打击欺诈骗保】坚持智能审核、病历处方抽查、定期扫描巡查、突击定向检查和不定项抽查等方式相结合开展日常监管,开展大处方、挂床住院、限制性用药、康复治疗等多项专项检查,共拒付违规金额16万余元。持续深化打击欺诈骗保专项治理,印发《持续开展打击欺诈骗保专项实施方案》,组织召开专题工作会;通过多种方式广泛开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传。组织定点医药机构进行自查自纠,发现违规问题6000余条,涉及资金86万已主动退回基金专户。聘请外地专家、审计机构等第三方力量开展集中复查抽查,共查处涉嫌违规资金628.5万元。配合省医保局完成对我市中医院和卫校附属医院进行的交叉检查工作,追缴两家定点医疗机构查出的违规问题所涉及资金415.3万元,并对两家定点医疗机构进行约谈和通报。

【医保信息化】完成城乡居民历史数据省级集中管理、迁云、清洗治理工作;完成医保系统单位、工作人员、医保门诊慢性病病种编码等15项业务信息编码标准维护工作,医保信息标准化程度进一步提高;积极推动电子凭证应用,按照先试点、后铺开,先急用、后全面的工作步骤,选取了2家定点医疗机构和20%的定点药店作为试点启动电子凭证应用,同时强化推广培训,广泛宣传动员,有序推进医保电子凭证激活推广。

【提升服务能力】按照基础建设“三统一”、经办服务“三规范”的思路建设基层医保服务平台,在一线为群众服务。目前,已设置12个镇级医疗保障服务站,5个市直医疗机构医疗保障服务站,在参保征缴组织、医保脱贫攻坚等工作中发挥了积极作用;525个村卫生室(社区卫生服务站)承担城乡居民参保缴费组织、慢性病申报等医保业务。同时积极开展行风建设专项行动,强化组织领导,细化责任分工,建立工作台账,全面梳理政务服务事项清单,拟定医保系统窗口单位服务规范、服务标准,提升窗口服务水平,树立良好行业形象。

【加强党的建设】2020年4月成立了医保局党总支,下设局机关和医保中心2个党支部,把政治建设作为首要任务,以领导班子为重点,以理论武装为基础,深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想,学习贯彻十九届五中全会精神,学习贯彻党中央重大决策部署,增强“四个意识”,坚定“四个自信”,自觉做到“两个维护”,不断提高领导班子和全体干部的政治能力。同时,建立健全党组工作制度、落实全面从严治党主体责任等9项制度规范,构建系统完善的党建责任体系,及时召开医疗保障系统党的建设暨全面从严治党工作会议,逐级签订党风廉政建设和意识形态目标管理责任书,定期开展廉政谈话和意识形态研判,牢牢把握正确的政治方向,积极排查廉政风险点,开展以案促改,加强对重点领域、重点岗位的管理,加快完善防控措施,筑牢拒腐防变的篱笆。