济源2019年医疗保障工作概况

【概况】 2019年,济源医疗保障工作按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的基本思路,着力完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础,推动全市医疗保障事业高质量发展。全年医疗保险共参保69.5万人,医疗保险基金收入8.7亿,支出9.5亿。11月26日,济源产城融合示范区医疗保障局挂牌成立,开启了济源医疗保障事业的新篇章。

【待遇保障】 结合济源实际,不断出台医保惠民政策,进一步完善医疗保障政策体系,提高医疗保险保障能力。一是出台《关于调整我市重特大疾病部门医疗保障病种医保限额标准的通知》,调整血友病和苯丙酮尿症限额标准。二是出台《关于提高我市城乡居民基本医疗保险80岁以上参保老人住院医疗份用报销比例的通知》,对全市参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点,最高不超过95%。三是出台《关于调整我市0-6岁残疾儿童基本医疗保险待遇有关问题的通知》,在全省范围内率先将0-6岁孤独症儿童、智力残疾儿童康复治疗、脑瘫儿童康复治疗纳入门诊慢性病保障范围,并按70%的比例报销。四是出台《济源城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》,自2020年1月1日起,全面取消向个人账户(或家庭账户)分配资金,进一步提高医疗保险对普通门诊的保障能力。五是出台《关于做好济源城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》,完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制,切实减轻患者门诊用药负担。六是出台《济源生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则(试行)》文件,推进济源生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作,强化基金共济能力。

【医保脱贫攻坚】 围绕实现建档立卡贫困人口“参保应保尽保、政策应知尽知、待遇应享尽享”的总要求,主动加强与扶贫部门的沟通联系,建立贫困人口信息实时共享机制,健全精准到人的贫困人口参保台账,确保贫困人口应保尽保、不漏一人。积极组织开展医保政策宣传,认真落实基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助等医疗保障待遇,切实减轻贫困人口医疗费用负担;不断提升医保经办服务能力,全面推进贫困人口市内就医“一站式”结算服务,减轻群众跑腿负担。2019年,济源建档立卡贫困人口住院就医1507人次,发生医疗费用989.4万元,政策范围内合规费用873.7万元,经六重保障报销医疗费用827.6万元,政策范围内报销比例达到94.7%。

【打击欺诈骗保】 把维护医保基金安全作为首要政治任务,持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作,提升基金监管能力,初步形成打击欺诈骗保高压态势。一是不断推动和完善医保智能监控信息系统建设,逐步实现统筹地区医保服务智能监控全覆盖,利用医保智能监控系统实施动态监控,加强对医保基金监管能力。二是加强协议管理,对全市定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员进行全面检查和重点抽查。2019年对定点医疗机构共约谈限期整改25家,暂停医保服务资格7家,拒付违规金额61.76万元。对定点零售药店共约谈限期整改20家,暂停医保刷卡服务4家,拒付违规刷卡资金15家,拒付金额0.76万元。三是做好前期全省交叉检查反馈问题的落实处理,及时督促相关定点医疗机构退回违规资金。四是制定出台《济源产城融合示范区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》,鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

【药品集中采购】 严格落实国家医保局和省委省政府决策部署,深入开展医药价格和招标采购工作,切实降低药品费用支出。按照全省统一安排部署,制定《实施方案》、成立领导小组,按照时间节点做好宣传动员、用量统计等工作,及时召开中选药品合同签订工作三方协调会议,建立日报告、日调度制度,协调配送企业做好中选药品进院工作,保证各医院基本用药需求。按照2018年的用药量估算,济源仅此次中选25个品规的药品,实行集中采购后预计2020年至少可减少医疗费用支出2200余万元。同时广泛开展宣传,强化政策解读和宣传,合理引导社会舆论和群众预期,营造良好改革氛围。

【取消医用耗材加成】 进一步理清医疗服务价格改革的总体思路,建立医疗服务价格动态调整机制,发挥价格的杠杆作用,创造性地开展工作。按照省医保局统一部署安排,积极与卫健委、市场监督管理局等部门沟通协调,认真对辖区内公立医疗机构2018年度单独收费的医用耗材收入情况和所有医疗服务价格项目使用频次、金额进行统计,结合省局指导方案、调价空间以及济源实际,全面取消公立医疗机构可单独收费医用耗材加成500余万,同时降低大型医用设备检查治疗、检验以及收费标准明显高于周边地区的项目价格约376项,提高医疗服务项目价格约2532项,调整后医疗机构取消的医用耗材加成和调整的医疗服务价格总金额基本持衡,补偿比达到100.02%。